アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎の病態

アトピー性皮膚炎は痒みを伴い慢性的に経過する皮膚炎ですが、その根本には皮膚の生理学的異常(皮膚の乾燥とバリアー機能異常)があり、そこへ複数の刺激やアレルギー反応が加わって非特異的な刺激反応や特異的アレルギー反応が関与して生じると考えられています。

アトピー性皮膚炎は日常診療で頻繁に遭遇する疾患ですが、臨床医がどのような根拠から診断するのか、その定義と診断基準などを下記に示しましたので、ご参照下さい(日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドラインを改変)。

アトピー性皮膚炎の定義:
アトピー性皮膚炎は、増悪・寛解を繰返す、掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり、患者の多くはアトピー素因[①家族歴・既往歴(気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー性皮膚炎のうちのいずれ、あるいは複数の疾患)、または ②IgE抗体を産生し易い素因]を持つ。
アトピー性皮膚炎の診断基準:
1)掻痒

2)特徴的な湿疹病変と分布
急性病変:紅斑、浸潤性紅斑、丘疹、漿液性丘疹、鱗屑、痂皮
慢性病変:浸潤性紅斑・苔癬化病変、痒疹、鱗屑、痂皮
※掻破などにより、掻破痕、びらん、潰瘍、色素沈着、色素脱失などの修飾もある。
分布:前額、眼囲、口囲・口唇、耳介周囲、頸部、四肢関節部、体幹などに左右対称性に分布する。
年齢による特徴:乳児期では、頭、顔に始まり、しばしば体幹、四肢に下降する。幼小児期では、頸部、四肢屈曲部の病変が目立つ。思春期・成人期になると、上半身(顔、頸、胸、背)に皮疹が強い傾向がある。

3)慢性・反復性経過(しばしば新旧の皮疹が混在する)を繰り返す。
乳児では2ヵ月以上、その他では6ヵ月以上を慢性とする。上記を満たさないものは急性あるいは慢性湿疹とし、年齢や経過を参考にして診断する。

診断の参考項目:
家族歴(気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎。アトピー性皮膚炎)
合併症(気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎)
毛孔一致性丘疹による鳥肌様皮膚
血清IgE値の上昇
臨床型(幼小児期以降):
①四肢屈側型
②四肢伸側型
③小児乾燥型
④頭・頸・上胸・背型
⑤痒疹型
⑥全身型
⑦これらが混在型

重要な合併症:
①眼症状(白内障、網膜剥離など):とくに顔面の重症例
②カポジー水痘様発疹症
③伝染性軟属腫(水いぼ)
④伝染性膿痂疹(とびひ)

治療の目標

患者さんが下記のような状態に到達させることが目標になります。

1.症状はないか、あっても軽く、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない。
2.軽い症状は続くが、急激に悪化することはまれで、悪化しても遷延しない。
尚、慢性的な経過を辿る湿疹ではありますが、適切な治療で症状がコントロールされると、正常に近い状態を維持することが期待できます。

さて、アトピー性皮膚炎患者の湿疹症状がどの程度悪いのかを見極めて、治療方法を決めていきます。アトピー性皮膚炎の治療で重要な位置を占める外用療法の選択では、「病気としての重症度」ではなく、皮膚の状態を視診した「個々の皮疹の重症度」が大切になってきます。例えば、範囲が狭くても腫れてジクジクしている状態があれば、重症と診断して強力な外用療法を選択します。一方、全身に広範囲な湿疹があっても、多少赤くなってカサカサしている程度の皮疹であれば、強力な治療は必要ありません。

治療方法(薬物療法など)

アトピー性皮膚炎は遺伝的素因に加え、多彩な内的・外的病因性の疾患なので、現時点では病気そのものを完全に治す薬物療法はありません。従って対症療法が治療の原則になります。
外用療法
1)ステロイド外用剤
アトピー性皮膚炎の炎症を充分に鎮静することができ、その有効性と安全性が科学的に立証されている薬剤です。 ステロイドの外用薬は確かに漫然と使っていれば、皮膚に様々な副作用(ステロイドざ瘡、ステロイド潮紅、皮膚萎縮、多毛、細菌・真菌・ウィルスによる皮膚感染症、アレルギー性接触皮膚炎など)を起こします。ステロイド外用薬はその効果によって5段階に分類されています(別項参照)。効果の高さと副作用の起こりやすさは一般的に比例しますので、必要以上に強いステロイド外用薬を使わず、「皮疹の重症度」に見合った薬剤を選ぶことが大切です。
通常、下記のような基準で第一選択薬が選ばれます。
重症:高度の腫脹/浮腫/浸潤ないし苔癬化を伴う紅斑、丘疹の多発、高度の鱗屑、痂皮の付着、小水疱、糜爛、多数の掻破痕、痒疹結節などを主体とする病変に対しては、ストロング~ベリーストロングクラスのステロイド外用薬を第1選択とする。
中等症:中等度までの紅斑、鱗屑、少数の丘疹、掻破痕などを主体とする病変に対しては、ミディアム~ストロングクラスのステロイド外用薬を第1選択とする。 
軽症:乾燥および軽度の紅斑、鱗屑などを主体とする病変に対しては、ミディアムクラス以下のステロイド外用薬を第1選択とする。
軽微:炎症症状に乏しく乾燥症状主体の病変に対しては、ステロイドを含まない外用薬(ワセリン、尿素軟膏、ヘパリン類似物質含有軟膏、亜鉛華軟膏、親水軟膏など)を選択する。
1日2回(朝、夕:入浴後)薄く塗ることが原則です。塗る量については、例えばベリーストロングクラスの場合、大人で十分な量である1日5-10g程度の塗り方でスタートして、症状にあわせて次第に量を減らして行けば、3ヵ月使っても副腎皮質機能に大きな影響は与えません。ある程度の量をそれ以上長く使わなければ良くならないときは、後に述べますスキンケアや悪化因子除去、心身医学的側面が適切に対応されているか、もう一度洗い直してみる必要があります。
また、ステロイド外用薬を塗って炎症が治まっても、急に中止すると症状がすぐに悪化することがあります。症状をみながら徐々に弱いランクのものに切り替え、更には塗る回数を減らしながら慎重に減量します。原則として子どもでは「皮疹の重症度」の重症と中等症では大人より1ランク低いものを使います。
尚、顔や外陰部は毛穴が多く薬の吸収がよく、効果も得られやすいためミディアムクラス以下の弱いステロイドを使うことが原則となります。また、1日2回の外用は1週間程度に留めるのがよいでしょう。

2)免疫抑制薬(タクロリムス外用剤) タクロリムス外用薬はステロイド外用薬とは異なる作用機序でTリンパ球の機能を抑制します。その効果は塗布部位およびバリアー機能の状態に大きな影響を受けるため、粘膜および外陰部、糜爛・潰瘍面には使用しないで下さい。また、2歳未満の小児並びに妊婦や授乳中の婦人には使用できません。 塗り始めて数日間はしばしば刺激症状(灼熱感、ほてり感、疼痛、掻痒感等)を訴えますが、症状が軽快すると共に刺激感も消えていくことが多いです。皮膚から吸収されやすい顔・頚にはきわめて有効ですが、その他の部位にも使えます。特に顔の皮疹に対しては、ステロイド外用薬でみられる皮膚萎縮や毛細血管拡張などの局所副作用がないため、有用性が高い外用薬です。ただし、本剤の薬効はストロングクラスのステロイド外用剤と同等ですので、あまり重症度の高い皮疹には十分な効果が得られません。尚、タクロリムス軟膏とステロイド軟膏の混合や重ね塗りはできるだけ避けるようにして下さい。 この他の注意事項として、タクロリムスの免疫抑制作用により、皮膚感染症を誘発あるいは増悪させる可能性があるので、注意深い観察が必要です。また、外用部位に過度の日光や不必要な紫外線を浴びないよう注意することも重要です。 警告:マウス塗布がん原性試験において、高い血中濃度の持続に基づくリンパ腫の増加が認められている。また、本剤との関連性は明らかではないが、外国においてリンパ腫、皮膚癌の発現が報告されている。本剤の使用にあたっては、これらの情報を患者または代諾者に対して説明し、理解したことを確認の上で使用すること。 ※上記に関するタクロリムス軟膏の安全性に関しては、3年以上の長期使用の結果からも重篤な全身性有害事象はなく、安全性に問題はないと考えられています。また、リンパ腫、皮膚癌の発生リスクに関しても、タクロリムス軟膏外用を行っても、自然発生率を超えるものではないとの報告が集積されてきています。

3)皮膚生理的異常に対する外用療法・スキンケア アトピー性皮膚炎では皮膚のバリアー機能が低下して乾燥しやすいので、ステロイドやタクロリムス外用剤などで炎症を鎮静させた後も、炎症の再燃を予防する目的で、ステロイドやタクロリムスを含まない外用剤(所謂保湿剤・保護剤)を用いた継続的なスキンケアが必要です。これを怠ると炎症が容易に再燃するので、使用感のよい保湿剤を選んで1日2回塗り、炎症の再燃を抑えると共にスキンケアをきちんと行うことがアトピー性皮膚炎治療の原則です。再燃が生じないことが確認されれば、徐々に外用を減らしたり、間歇的に外用しても構いませんが、再燃がみられた場合は、躊躇することなくステロイドやタクロリムスなどの外用療法に戻り、炎症の早期の鎮静化および維持療法を目指します。

4) 非ステロイド系消炎剤外用剤 炎症を抑える力は極めて弱く、接触皮膚炎(かぶれ)を生じることがまれではなく、使う場面は多くありません。
全身療法
1)抗ヒスタミン薬(抗アレルギー薬)
アトピー性皮膚炎はとても掻痒が強いので、そのつらさを少しでも軽減するため、ならびに引っ掻きによる更なる悪化を防止するために、抗ヒスタミン作用のある内服薬[第一世代抗ヒスタミン薬または第二世代抗ヒスタミン薬(抗アレルギー薬)]を使用します。抗ヒスタミン薬内服を併用することでケミカルメディエーター遊離を抑制して、アトピー性皮膚炎の掻痒は有意に抑制できますが、外用療法と比べればあくまでも補助的なものであり、これだけでアトピー性皮膚炎の炎症や掻痒を抑えきれるものではありません。また、眠気、倦怠感などの副作用の可能性を考慮すると、第二世代抗ヒスタミン薬(抗アレルギー薬)を第一選択とし、副作用や掻痒抑制効果を鑑みながら、その他の抗ヒスタミン薬も検討します。

2)ステロイド内服
ステロイド内服は重症・最重症の患者に対して治療初期に短期間投与を行い、改善してきたら、出来る限り速やかに他の治療法に切り替えることが肝要です。

3)シクロスポリン
既存の治療に抵抗する成人例に対して、シクロスポリンが最近適応になりました。間歇的に使用を繰り返しても良いですが、使用開始(再開)後3ヶ月以内に休薬することが必要です。

4)漢方
アトピー性皮膚炎の患者の一部に著効を奏することもあるので、試してみる価値はある。

その他の治療法
紫外線療法:アトピー性皮膚炎の代替療法の一つとして、PUVA療法、ナローバンドUVB療法、UVA1療法、これらのコンビネーション療法などがあります。とりわけ、ステロイド外用治療に反応しない例や、従来の治療により副作用を生じている例などに有用であるとされていますが、その適応には副作用なども十分に考慮した上で慎重に行われるべきです。


悪化因子の検索

通常の治療を行ってもなかなか改善しないアトピー性皮膚炎の治療では、悪化因子を調べて、その因子に対する対策をとることはとても大切なことです。まず、アレルギーの原因となるアレルゲンについては年齢により多少違いがあり、乳幼児では食物アレルゲン、それ以降ではダニ、ハウスダストなどの環境アレルゲンが関係していることがあります。この他にも汗で悪化したり、空気の乾燥、皮膚に触れる様々な刺激物質、ストレスなども見落とせない悪化因子です。しかし、やみくもにアレルゲン検査を行って、それだけで判断するのではなく、実際にそれらで悪化するかを確認する必要があります。 また、アトピー性皮膚炎は多因子により生じるものなので、アレルギー源を明らかにできても、アレルギー源除去のみでは完治できないことも心得ておいた方がよいでしょう。

心身医学的側面
アトピー性皮膚炎の特に成人の重症例においては、家庭や学校、会社などでの人間関係、多忙、進路葛藤、自律不安、諦念などの心理社会的ストレスが悪化に関係することがあります。このようなストレスからついつい病変部位を掻き壊してしまい、それが常習化して癖のように自虐的に掻破して悪循環に陥る例も稀ではありません。
また、小児例においても、自分への愛情を求めても期待していた反応が無いと同様の掻破行動をとることがあります。このような場合には、心身両面からの治療が必要なので、精神科医を含めたチーム医療が必要になります。
生活指導
1)入浴、シャワーを行い、皮膚を清潔に保つ。
2)室内を清潔に保ち、適温・適湿の環境を作る。
3)規則正しい生活を送り、暴飲・暴食は避ける。
4)刺激の少ない衣服を着用する。
5)爪は短く切り、掻破による皮膚障害を避ける。
6)テロイド外用剤の使用によるためでなく、眼囲の皮疹を掻破、叩打により眼病変(白内障、網膜裂孔、網膜剥離)を生じうることに留意し、顔面の症状が高度な例では眼科医の診察を定期的に受ける。
7)細菌・真菌・ウィルス性皮膚感染症を生じやすいので、皮膚を良好な状態に保つよう留意する。

最後に:

マスコミや一部の医療関係者による無責任なステロイド批判により、ステロイド内服薬による全身的な副作用と混同して、ステロイド外用薬は恐い薬という誤解が生じ、ステロイド外用薬は使いたくないとおっしゃる患者さんも少なくありません。患者さんのみならず社会一般に根拠に乏しいステロイドに対する不信感が拡がり、ステロイドを敬遠する傾向があります。その結果、必要な治療を受けずに重症化してしまう患者さんが増え、患者さんの不利益は甚大です。いたずらに恐がってきちんとステロイド外用薬を塗らないと十分に炎症を抑えることができず、かえって使用期間、使用量が増えてしまいます。疑問点や不安が多いときには主治医とよく相談して、十分ご理解・納得されてからお使い下さい。

(別項参照)
ステロイド外用薬のランク(登録商品名)
ストロンゲスト:デルモベート、ジフラール、ダイアコート
ベリーストロング:フルメタ、アンテベート、トプシム、リンデロンDP、マイザー、ビスダーム、テクスメテン、ネリゾナ、パンデル
ストロング:エクラー、メサデルム、ボアラ、ザルックス、アドコルチン、ベトネベート、リンデロンV、プロパデルム、フルコート
ミディアム:リドメックス、レダコート、ケナコルトA、アルメタ、キンダベート、ロコイド、グリメサゾン、オイラゾン
ウィーク:プレドニゾロン

アトピー性皮膚炎(乳児期)

乳児期のアトピー性皮膚炎は生後2-3ヶ月頃から、顔面・頭部に湿疹が始まることが多いです。顔面では特に頬、額、顎、耳介周囲などの部位に紅色丘疹や紅斑が出現し、擦ったり引掻いたりすることで糜爛が生じて浸潤性紅斑や痂皮を伴うこともあります。頭皮は乾燥して鱗屑や痂皮が厚く付着して、その下に湿疹があります。また、頚・肘窩・膝窩・手関節・足関節などにも湿疹や亀裂を生じやすいです。
乳児脂漏性皮膚炎と比べて掻痒が強く、爪で引掻き傷を作りやすく、枕や寝具あるいは抱いてくれる人の衣類などに擦りつけてくる仕草が目立ちます。
生後1-2ヵ月後に始まる顔面・頭部の湿疹は乳児脂漏性皮膚炎との鑑別が難しいことも多いですが、湿疹が体幹・四肢に拡大する場合や、治療をしても2ヶ月以上症状が持続する場合にはアトピー性皮膚炎の疑いが濃くなります。

治療

毎日の入浴やシャワー浴(ぬるめの湯)で汗や汚れを落として皮膚の清潔を維持し、皮膚バリア機能を補強するために保湿剤や乳児用の弱いステロイド外用薬を使用し、必要に応じて抗アレルギー薬内服を行います。また、爪・髪を短く切り、皮膚への刺激が少ない衣類や寝具を選択し、環境アレルゲン(ダニ、ホコリ、ペットなど)に注意を払って減量する対策も必要になります。必要に応じて離乳食の制限が必要になることもありますが、不必要な制限はしないように注意して下さい。

執筆:2009.9

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